潘滔医生的科普号

9月14日至17日，北京大学第三医院耳鼻喉科副主任潘滔带领鲁兆毅主治医师在西藏自治区人民医院为8名先天性听障儿童实施人工耳蜗植入手术。 今年是西藏听障儿童人工耳蜗救助10周年，在西藏自治区残联的组织下，8名来自西藏边远贫困地区的先天性聋儿由各地来到了西藏自治区人民医院。 　　为造福西藏自治区耳鼻咽喉疾病患者，提高当地耳科疾病诊治技术水平，推动学科建设和发展，通过自治区人民医院耳鼻喉科的组织和北京大学第三医院第六批医疗人才“组团式”援藏队员——耳鼻喉科李涛副主任医师的沟通协调，北京大学第三医院耳鼻喉科决定派专家前往西藏自治区人民医院实施人工耳蜗植入手术，进行技术帮扶。 　　9月14日下午，潘滔一行抵达拉萨，刚下飞机就直接前往西藏自治区人民医院，在自治区人民医院耳鼻喉科巴罗主任团队的陪同下进行术前查房，对即将手术的8名患儿进行了耳部检查，详细阅读了术前的听力及影像检查情况，对患儿们进行全面的术前评估，并与患儿家长们耐心沟通手术相关内容，为之后两天的手术进行充分准备。 　　潘滔一行克服高原反应、旅途及手术的疲劳等困难，在吸氧的状态下于9月15日至16日，分别为患儿进行了人工耳蜗植入手术。为了做好带教工作，潘滔一行在手术中对解剖知识、手术技术要点等向当地医师进行细致讲解。 　　在顺利完成所有患儿的手术后，当地残联领导向北京大学第三医院两位医生表示慰问。术后，当两位医生到病房查看患儿时，受到患儿家长们衷心地感谢，家长们争相向北京的专家献上哈达。 　　未来经过专业康复训练，这些小朋友就可以像正常孩子一样听到声音、学会说话了。 　　北京大学第三医院耳鼻喉科自2018年承担医疗支援西藏任务以来，积极选派医师在医疗、教学、科研、管理等方面对西藏自治区人民医院进行帮扶，以使更多当地患者受益。

应该使患者、聋儿家长和教师了解人工耳蜗植入术后听觉语言康复训练的重要性,特别是对语前聋患儿术后应如何进行康复训练以及康复地点的选择做好准备。术前的康复训练应针对不同患儿的年龄和听力语言水平等特点实施,康复训练的内容应以患者听觉意识的建立和事物概念定义的理解为重点,为其术后开机调试和康复训练做好行为经验和学习心理上的准备。“听觉口语训练法”为一个具有逻辑性的严格的指导原则。对于人工耳蜗植入患儿来说，它是指使用人工耳蜗的信号最大限度地发展听力，继而发展口头语言，为其创造最佳环境的一种训练手段。聋儿的听觉言语训练，应符合小儿语言发展规律，按聋儿“听力年龄”分阶段从浅到深逐步进行。大体分为三个阶段，即听觉训练阶段、词汇积累阶段、语言训练阶段。 1、听觉训练阶段主要是利用聋儿的残余听力去倾听各种声音，唤醒其“沉睡状态”，并经常给予刺激，反复训练，反复强化，使聋儿逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。 2、词汇的积累阶段是在听觉训练基础上辅佐以视觉和其他感觉使他们知道更多社会事物，把看到触到的东西与声音信号结合在脑子里形成信号，使他们逐渐理解言语含义。 3、语言训练阶段是在词汇积累的基础上，训练聋儿多说，由单字到短句，由简到繁，由少到多，逐渐做到能听懂别人的语言，使别人能听懂自己的语言。人工耳蜗康复应在专业人员指导下实施，承担专业康复指导的服务机构为听障儿童及家庭提供适宜的康复训练模式。

人工耳蜗植入手术后一个月进行开机(switch-on)。因不同人工耳蜗装置的设计原理不同,其使用的调机硬件、软件不同，调机方法、调机过程和调机参数也不同。人工耳蜗装置包括体内的植入体和体外的言语处理器。调机(mapping)是通过电脑及专门的设备，由专业人员调节每一个人工耳蜗装置中的参数使之为病人提供最舒适、最有效的刺激并让病人舒适地听到各种声音的过程。除非专业人员通过调机在一系列参数中设定适合的值，否则言语处理器是不工作的。人工耳蜗植入后调机需要调整的参数包括：言语编码方案例如SPEAK, CIS, ACE方案；电刺激模式，可选用单极刺激，双极刺激，共地模式；所使用的通道 可选用1-22个通道，通道过滤输出的频率分配，将200Hz-8kHz的频率范围分配到各通道；每个通道的阈值(T-值) 能产生听觉刺激的最小刺激水平；每个通道的最大舒适刺激(C-值) 能让病人感受到的最大舒适刺激。开机安排在术后3－5周，这时人工耳蜗的体内部分特别是电极部分较为稳定。开机后，大多数病人对外界的声音都会有一个逐步适应的过程，经过一段时间的心理和生理变化、发展，才能稳定下来。开机后的最初1－4周电极参数变化最大、最快，调机需每周调试1次，第二个月每2周调试1次，第三个月每月调试1次，以后可每三个月，六个月，1年调试1次(4)。

手术才采用全身麻醉，手术切口前给予静脉抗生素。植入电极后进行电极阻抗测试和神经反应遥测（NRT）。内耳畸形等特殊病例使用EBAR监测和面神经监测。手术径路多数采用面隐窝进路。一般采用耳后切口。切口分为两层，表层为皮肤皮下，深层为颞筋膜。整个皮瓣向后翻开，暴露乳突区骨皮质。用电钻于乳突后上方颅骨表面磨接受刺激器骨床。行单纯乳突切除术，暴露砧骨短脚，以此为标志开放面隐窝，于圆窗龛前下方打开耳蜗鼓阶。将接受刺激器入位骨床，将刺激电极插入耳蜗鼓阶，参考电极置于颞肌下的颅骨表面。对耳蜗畸形（如Mondini畸形、共同腔畸形）及耳蜗骨化的病例手术方式做相应的变通。手术并发症主要包括伤口感染、皮瓣坏死、面瘫、脑膜炎和电极脱出。中耳的感染一般不会影响植入装置，用常规方法可以得到控制。少数耳蜗内埋植电极者手术后有轻度的眩晕感，数日内多自行消失。

一、病史采集:耳聋病因和发病的过程：应了解患者的听力史、耳鸣与眩晕史、耳毒药物接触史、噪声暴露史、全身急慢性感染史、耳科既往史、发育因素(全身或局部的发育畸形、智力发育等)、耳聋家族史、助听器配戴史和其他原因,如癫痫、精神情况等。耳聋患儿还应包括:母亲妊娠史、小儿出生史、小儿生长史、言语发育史等。语言能力(如发音特点、构音清晰度)和语言理解力及交流能力(如口头、唇读、手语、书面、猜测等)。二、耳科学检查包括耳廓、外耳道、鼓膜和咽鼓管等。三、听力学检查:①主观听阈测定:6岁以下小儿可采用小儿行为测听法,包括行为观察测听法、视觉强化测听法和游戏测听法;②声导抗测定:包括鼓室压曲线和镫骨肌反射;③听性脑干反应(ＡＢＲ),40Ｈｚ相关电位(或多频稳态诱发电位);④耳声发射(瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射);⑤言语测听:言语听阈测试为语察觉阈和语识别阈;言语识别测试包括言语测试词表和小儿言语测试词表;⑥助听器选配:需有专业听力师进行助听器选配,一般需要双耳配戴,选配后要做助听听阈测试和言语识别测试,再行听觉语言训练3～6个月;⑦前庭功能检查(有眩晕病史者);⑧鼓岬电刺激试验:测试包括阈值、动态范围、频率辨别、间隔辨别和时程辨别等心理物理学检查。附：听力学评估标准:①语后聋患者:双耳纯音气导听阈测定>80ｄＢＨＬ(0.5、1、2、4ｋＨｚ的平均值,ＷＨＯ标准)。如果好耳的有助开放短句识别达不到30%,而听力损失大于或等于75ｄＢ也可以考虑使用人工耳蜗[见美国食品与药物管理局(ＦＤＡ)的补充标准];②语前聋患者:对于婴幼儿需要进行多项客观测听检查和行为测听后进行综合评估,包括:ＡＢＲ检查声输出时无听觉反应(120ｄＢＳＰＬ);40Ｈｚ相关电位检测2ｋＨｚ以上频率最大声输出时无反应,1ｋＨｚ以下频率>100ｄＢ;多频稳态测听2ｋＨｚ以上频率105ｄＢＨＬ无反应;畸变产物耳声发射双耳各频率均无反应;有助声场测听2ｋＨｚ以上频率听阈未进入听觉语言区(香蕉图),言语识别率(双字词)得分低于70%,确认患儿不能从助听器中得到有效帮助;③对于没有任何残余听力的患者,如鼓岬电刺激有明确听性反应者仍可考虑行耳蜗植入手术。若鼓岬电刺激没有听性反应者应向患者或家长说明情况,并由他们承担手术风险。四、影像学评估:影像学检查是选择患者至关重要的检查,应常规做颞骨薄层ＣＴ扫描、耳蜗三维重建、及内听道MRI检查，必要时做头颅MRI检查。五、语言能力评估:对有一定语言经验或能力的患者应做言语能力评估(语言结构和功能),包括言语清晰度、词汇量、理解能力、语法能力、表达能力和交往能力;对于小于3岁、不合作的小儿,采用“亲子游戏”录像观察的方法进行评价,以此判断患者现阶段的语言能力状况。六、心理、智力及学习能力评估:对缺乏语言能力的3岁以上的儿童可选希内学习能力测验,3岁以下者可选用格雷费斯心理发育行为测查量表。对疑有精神智力发育迟缓(希内学习能力评估智商<68< span="">分,格雷费斯测验精神发育商<70< span="">分)或有异常心理行为表现者,应建议患者去权威机构进行进一步的观察、诊断和鉴定。社会文化型智力低下者可考虑人工耳蜗植入;而非社会文化型智力低下,或多动症、孤独症以及其他精神智力发育障碍的患者,应向家长讲明此类疾病可能会给患者术后康复带来的极大困难,帮助家长建立客观的心理期望值。七、儿科学或内科学评估:做全身体格检查和相关的辅助检查。八、家庭条件和康复条件:接受过专业培训或有语训老师定期指导的家庭可以在家中对患儿进行听觉语言训练,否则应将患儿送到聋儿康复学校或机构。

人工耳蜗植入术的适应证 （一）语前聋患者1．双耳重度或极重度感音神经性聋，儿童的听力损失范围在1khz及更高频率的听阈在90dB以上。对于术前无残余听力者，需要进行助听器声场测听，以帮助确定残余听力，必要时进行EABR检查。2．病因：原因不明、先天性、遗传性、药物性、脑膜炎后听力损失，病变部位定位于耳蜗；听神经病患者病变部位定位于耳蜗，需要进行术前EABR检查，估计病变部位，鉴于目前从医学角度对听神经病认识的限制，需向患儿家长告知特殊的风险。对于多数内耳畸形,包括Mondini畸形、共同腔畸形、大前庭导水管畸形仍然是人工耳蜗植入的适应症，需向患儿家长告知特殊的风险以及家长具有合理的期望值。3. 耳聋发生时间：对于新近发生的听力下降，需要观察至少3个月以上听力变化稳定。4. 最佳年龄应为12个月 - 5岁；受到脑听觉、言语可塑性的限制，应该尽早植入人工耳蜗。大于5岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础,自幼有助听器配戴史和听力或语言训练史。助听器无效或效果很差,是指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30%或双字词识别率≤70%(2)。5．助听器选配后听觉能力无明显改善； 配戴合适的助听器,经过听力康复训练3～6个月后听觉语言能力无明显改善。6.具有正常的心理智力发育。7. 无手术禁忌证;8. 家庭和(或)植入者本人对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值;9. 有听力语言康复教育的条件。（二）语后聋患者1．双耳重度或极重度感音神经性聋；成人的听力损失范围在1khz及更高频率的听阈在70dB以上。对于术前无残余听力者，需要进行助听器声场测听，以帮助确定残余听力，必要时进行EABR检查或鼓岬电刺激的心理物理学测试。2．各年龄段的语后聋患者；高龄人工耳蜗植入候选者需要有对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。3. 耳聋发生时间：对于新近发生的听力下降，需要观察至少3个月以上听力变化稳定。4．助听器选配后言语识别能力无明显改善；5.具有正常的心理、精神状况及患者有对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。6. 无手术禁忌证;人工耳蜗植入术的禁忌症（一）绝对禁忌证1．内耳严重畸形病例，如Michel畸形或耳蜗缺如；2．听神经缺如；3．严重的精神疾病；4．中耳乳突化脓性炎症尚未控制者。（二）相对禁忌证1．全身一般情况差；2．不能控制的癫痫。3. 脑白质病变患者不作为人工耳蜗植入的禁忌症，但是需向患儿家长告知特殊的风险以及家长具有合理的期望值。 4. 分泌性中耳炎和胶耳并非手术禁忌证。慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者,如果炎症得到控制,可选择一期或分期手术。

人工耳蜗（Cochlear implant）是一种电子装置，由体外言语处理器将声音转换为一定编码形式的电信号，通过植入体内的电极系统直接兴奋听神经来恢复或重建聋人的听觉功能。近年来，随着电子技术、计算机技术、语音学、电生理学、材料学、耳显微外科学的发展，人工耳蜗已经从实验研究进入临床应用。现在全世界已把人工耳蜗作为治疗重度聋至全聋的常规方法。人工耳蜗是一种电子装置，由体外言语处理器将声音转换为一定编码形式的电信号，通过植入体内的电极系统直接兴奋听神经来恢复、提高 及重建聋人的听觉功能。近二十多年来，随着高科技的发展，人工耳蜗进展很快，已经从实验研究进入临床应用。现在全世界已把人工耳蜗作为治疗重度聋至全聋的常规方法。人工耳蜗是目前运用最成功的生物医学工程装置。人工耳蜗的发展历史可以追溯到1800 意大利Volta 发现电刺激正常耳可以产生听觉。1957 法国Djourno和Eyries首次将电极植入一全聋病人的耳蜗内，使该病人感知环境声获得音感。60至70 年代，欧美等国的科学家也成功地通过电刺激使耳聋病人恢复听觉。通过人和动物模型的研究发现电刺激诱发出的听觉的特点和需要解决的问题。如：动态范围窄，响度增长陡峭及时阈音调识别差等。1972 美国House-3M单通道人工耳蜗成为第一代商品化装置。从1972年至80年代中期共有1000多名使用者。1982 澳大利亚Nucleus 22型人工耳蜗通过FDA认可，成为全世界首先使用的多通道耳蜗装置。现在世界上主要的耳蜗公司是澳大利的Cochlear, 奥地利的Medel和美国的AB公司。至2010年初，全世界有十几万聋人使用了人工耳蜗，其中半数以上是儿童。多道人工耳蜗植入在我国开展已经开始于1995年，这项技术已经较为成熟。随着人工耳蜗植入工作的开展，病例数量的增加，适应症范围的扩大，一些特殊适应症的耳聋病例的人工耳蜗植入的疗效和安全性也得到了证实，使人工耳蜗植入的适应症进一步扩大。例如：术前完全没有残余听力患者的人工耳蜗植入；内耳畸形和耳蜗骨化病例的人工耳蜗植入；合并慢性中耳炎患者的人工耳蜗植入；小龄耳聋患者的人工耳蜗植入；高龄耳聋患者的人工耳蜗植入。人类获得正常的语言不仅需要正常的听力，还需要听觉语言中枢的正常发育，这就是为什么成人语前聋患者即使植入了人工耳蜗，他们可以听到声音，但是却不能听懂语言及讲话。研究表明人类的听觉语言中枢在5岁左右就发育完成，成人语前聋患者，他们在语言发育前就发生了耳聋，失去了听觉语言中枢正常发育的机会，他们的听觉语言中枢失去了可塑性，因此这些患者即使接受了人工耳蜗植入，他们仅仅能够听到声音，无法获得正常的语言。对于语前聋患者的最佳植入年龄是5岁之前。对于成人语后聋患者，他们的耳聋原因可能是突发性耳聋、药物性耳聋或先天性内耳畸形基础上的后天性耳聋（大前庭导水管综合征）等。这些成年耳聋患者在耳聋之前，他们曾经有正常的听力，并且获得了正常的语言，其听觉语言中枢得到了充分的发育，因此称这些耳聋患者为成人语后聋患者。成人语后聋患者是最佳的人工耳蜗植入适应症之一，这类耳聋患者听觉语言中枢在耳聋之前得到了正常的发育，他们在接受了人工耳蜗植入后，重新获得了听力，能够唤起他们过去对语言的记忆，因此这类患者能够在较短时间内恢复语言能力。对于成人语后聋患者来说，一个重要的问题是耳聋后尽早植入人工耳蜗，会很快唤起他们过去对语言的记忆，获得更好的语言效果。如果耳聋时间很长，患者对过去语言的记忆会淡忘，导致人工耳蜗植入效果的下降(3)。目前老年耳聋患者的人工耳蜗植入问题越来越受到关注，老年耳聋患者多数为语后聋患者，他们耳聋的原因除上述原因外，更多的是由于老年性的渐进性的听力减退，直至使用助听器无效。随着社会经济的发展，人口寿命的延长，老年人的生活质量也更多的受到社会、家庭的关注。恢复老年人的听觉语言能力，能增进他们的语言交流能力，改善他们的心理状态，使老年人获得自信，大大提高他们的生活质量。老年耳聋患者在接受人工耳蜗植入后，能够获得很好听力语言效果。事实上这项工作在美国和欧洲早已开展，例如在美国爱荷华大学（University of Iowa）医院人工耳蜗中心，相当一部分人工耳蜗植入者是老年耳聋患者，这些老年人工耳蜗植入者的生活自理能力，交流能力得到了大大的提高，例如没有植入人工耳蜗前，他们不敢开车，而接受人工耳蜗植入后，他们能独自开车去往超市、医院等。

近年来，耳朵疾病非常多见，常见的中耳炎在成人的发病率为1%，随着人口老龄化，环境噪声污染，意外事故等导致听力下降的人数逐渐增多。关爱成人听障群体，提高成年人听障群体的生活质量是现代社会的新目标。 人工耳蜗在线公益讲堂诚邀专家给您带来成人听力损失如何干预以及干预效果，更有专家现场答疑，实时互动，解答您的疑问。 您将了解到： ? 成人语后聋听力损失现状 ? 成人听力损失干预及效果 ? 病例讲解 ? 专家答疑 扫描下面二维码，收看精彩回播内容

人体对于进入体内的外界物质都有可能出现排异反应，对于人体来说人工耳蜗也是一种异物，因此植入人工耳蜗也有排异反应的风险。人工耳蜗的排异反应主要是植入体所含的硅胶等材料诱发的过敏反应，可以在植入后数月至数年后出现。出现排异反应时，患者会出现耳后植入体区域不明原因的水肿，也可能伴有耳后疼痛、触痛或瘙痒不适，观察可见植入体区肿胀，皮肤颜色可发红，亦可正常。一旦出现上述排异反应的表现，需要立即至医院就诊，给予抗生素、抗过敏药物治疗，症状严重者可加用激素治疗，对于上述治疗仍不能控制的严重排异反应，最终需要行人工耳蜗植入体取出及再植入。

儿童罹患上呼吸道感染后容易诱发中耳炎，如果不及时进行治疗，感染加重扩散有可能导致植入体周围感染。因此，一旦患儿出现感冒症状应尽快至儿科就诊进行治疗。如果感冒后出现植入侧耳痛、耳闷堵感或者耳道分泌物，则应立即至耳鼻喉专科诊治，通常确诊为中耳炎后应给予全身抗生素、局部滴耳液以及止咳化痰等对症支持治疗，避免病情迁延加重而引起植入体感染。